Name: おき泌尿器科クリニック
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LOH症候群に対する問診票（AMSスコア）

症状スコア重症度　なし(17～26点)、軽度(27～36点)、中等度(37～49点)、重度(50点以上)

	症状	なし	軽い	中等度	重い	非常に重い
Q1	総合的に調子が思わしくない（健康状態、本人自身の感じ方）	1点	2点	3点	4点	5点
Q2	関節や筋肉の痛み（腰痛、関節痛、手足の痛み、背中の痛み）	1点	2点	3点	4点	5点
Q3	ひどい発汗（思いがけず突然汗が出る。緊張や運動と関係なくほてる）	1点	2点	3点	4点	5点
Q4	睡眠の悩み（寝つきが悪い、ぐっすり眠れない、寝起きが早く疲れがとれない、浅い睡眠、眠れない）	1点	2点	3点	4点	5点
Q5	よく眠くなる、しばしば疲れを感じる	1点	2点	3点	4点	5点
Q6	いらいらする（当り散らす、些細なことにすぐ腹を立てる、不機嫌になる）	1点	2点	3点	4点	5点
Q7	神経質になった（緊張しやすい、精神的に落ち着かない、じっとしていられない）	1点	2点	3点	4点	5点
Q8	不安感（パニック状態になる）	1点	2点	3点	4点	5点
Q9	からだの疲労や行動力の減退（全般的な行動力の低下、活動の減少、余暇活動に興味がない、達成感がない、自分をせかさないと何もしない）	1点	2点	3点	4点	5点
Q10	筋力の低下	1点	2点	3点	4点	5点
Q11	憂うつな気分（落ち込み、悲しみ、涙もろい、意欲がわかない、気分のむら、無用感）	1点	2点	3点	4点	5点
Q12	”絶頂期は過ぎた”と感じる	1点	2点	3点	4点	5点
Q13	力尽きた、どん底にいると感じる	1点	2点	3点	4点	5点
Q14	ひげの伸びが遅くなった	1点	2点	3点	4点	5点
Q15	性的能力の衰え	1点	2点	3点	4点	5点
Q16	早期勃起（朝立ち）の回数の減少	1点	2点	3点	4点	5点
Q17	性欲の低下（セックスが楽しくない、性交の欲求が起こらない）	1点	2点	3点	4点	5点

合計　　　　　　　点

診療時間	月	火	水	木	金	土	日
8:40～12:00	○	○	-	○	○	～13:00	-
15:30～19:00	○	○	○	-	○	-	-