Interview sheet
最近6ヶ月で、ご自身に該当するものを選んでください。
もっとも近いものをひとつだけ選んで、点数を合計してください。
| 質問 | 症状 | 頻度 | 点数 |
|---|---|---|---|
| Q1 | 勃起を維持する自信の程度は どれくらいありましたか？ | 非常に低い | 1点 |
| 低い | 2点 | ||
| 普通 | 3点 | ||
| 高い | 4点 | ||
| 非常に高い | 5点 | ||
| Q2 | 性的刺激による勃起のうち、 どの程度の割合で挿入可能な 硬さになりましたか？ | ほとんどない、もしくは全くない | 1点 |
| まれに（半分よりかなり下回るくらい） | 2点 | ||
| 時々（半分くらい） | 3点 | ||
| おおかた毎回（半分よりかなり上回るくらい） | 4点 | ||
| 毎回、もしくはほぼ毎回 | 5点 | ||
| Q3 | 性交においての挿入のうち、 どの程度の割合で勃起を 維持することができましたか？ | ほとんどない、もしくは全くない | 1点 |
| まれに（半分よりかなり下回るくらい） | 2点 | ||
| 時々（半分くらい） | 3点 | ||
| おおかた毎回（半分よりかなり上回るくらい） | 4点 | ||
| 毎回、もしくはほぼ毎回 | 5点 | ||
| Q4 | 性交の際に、性交を終了するまで勃起を維持するのは どれくらい困難でしたか？ | ほとんど困難 | 1点 |
| かなり困難 | 2点 | ||
| 困難 | 3点 | ||
| やや困難 | 4点 | ||
| 困難ではなかった | 5点 | ||
| Q5 | 性交のうち、どの程度の割合が満足な性交でしたか？ | ほとんどない、もしくは全くない | 1点 |
| まれに（半分よりかなり下回るくらい） | 2点 | ||
| 時々（半分くらい） | 3点 | ||
| おおかた毎回（半分よりかなり上回るくらい） | 4点 | ||
| 毎回、もしくはほぼ毎回 | 5点 |
合計 点
重症度判定
| 22点以上 | 勃起不全の疑いは極めて低い |
|---|---|
| 17～21点 | 軽度の勃起不全が疑われます |
| 12～16点 | 軽度～中等度の勃起不全が疑われます |
| 8～11点 | 中等度の勃起不全が疑われます |
| 5～7点 | 重度の勃起不全が疑われます |
