Interview sheet
症状スコア重症度 軽度(0～7点)、中等度(8～19点)、高度(20～35点)
| 質問 | どれくらいの割合で次のような症状がありましたか | 全くない | 5回に1回の割合より少ない | 2回に1回の割合より少ない | 2回に1回くらいの割合くらい | 2回に1回の割合より多い | ほとんどいつも |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Q1 | この1か月の間に、尿をしたあとにまだ尿が残っている感じがありましたか？ | 0点 | 1点 | 2点 | 3点 | 4点 | 5点 |
| Q2 | この1か月の間に、尿をしてから2時間以内にもう一度しなくてはならないことがありましたか？ | 0点 | 1点 | 2点 | 3点 | 4点 | 5点 |
| Q3 | この1か月の間に、尿をしている間に尿が何度もとぎれることがありましたか？ | 0点 | 1点 | 2点 | 3点 | 4点 | 5点 |
| Q4 | この1か月の間に、尿を我慢するのが難しいことがありましたか？ | 0点 | 1点 | 2点 | 3点 | 4点 | 5点 |
| Q5 | この1か月の間に、尿の勢いが弱いことがありましたか？ | 0点 | 1点 | 2点 | 3点 | 4点 | 5点 |
| Q6 | この1か月の間に、尿をし始めるためにお腹に力をいれることがありましたか？ | 0点 | 1点 | 2点 | 3点 | 4点 | 5点 |
| Q7 | この1か月の間に、夜寝てから朝起きるまでに、ふつう何回尿をするために起きました | 0回 | 1回 | 2回 | 3回 | 4回 | 5回 |
| 0点 | 1点 | 2点 | 3点 | 4点 | 5点 |
合計 点
QOL重症度 軽度(0、1点)、中等度(2～4点)、高度(5、6点)
| 質問 | どれくらいの割合で次のような症状がありましたか | とても満足 | 満足 | ほぼ満足 | なんともいえない | やや不満 | いやだ | とてもいやだ |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Q1 | 現在の尿の状態がこのまま変わらずに続くとしたら、どう思いますか？ | 0点 | 1点 | 2点 | 3点 | 4点 | 5点 | 6点 |
合計 点
