神経因性膀胱とは？

神経因性膀胱とは簡単に言うと尿にかかわる神経に障害があり、排尿状態が悪くなることです。

このため、排尿にかかわる神経の流れについて詳しく説明していきます。

おしっこをだすには尿を貯める「蓄尿」と尿を出す「排尿」の２つがあります。

膀胱に尿が貯まると膀胱が広がります。この刺激が骨盤神経を通り背骨の中にある仙髄に入ります。これによりここから再度今度は外尿道括約筋に「尿をもらさないように出口を閉めなさい」と指令がでます。これに加え、骨盤神経からの刺激は脊髄を上の方向に上がっていき胸腰部交感神経核を興奮させ、下腹神経を通して交感神経α作用により膀胱頸部を締め付けます。さらに交感神経β作用により、膀胱排尿筋をゆるめます。これがすべてうまくいって初めて尿の出口が締まり、尿が貯まる「蓄尿」の状態が形成されます。

続き、膀胱にしっかり尿がたまると、骨盤神経を通って刺激が脊髄を通り脳の脳幹にある橋（きょう）の排尿中枢に刺激が到達します。この刺激は大脳にも行き、現状での排尿が可能なタイミングを判断します。その後、排尿出来ると判断すると、今度は下向きに仙髄に排尿OKの刺激が伝達します。これにより、仙髄からの副交感神経が膀胱を収縮させ、さらに外尿道括約筋を緩め、排尿ができるようになるという仕組みです。

下の図はその概略を書いています。このルートのどこかの異常が神経因性膀胱です。

神経因性膀胱の種類と症状

おおまかに分けると仙髄を中心に分けます。
仙髄より大脳側の方を上位型（痙性神経因性膀胱）、仙髄から膀胱や筋肉側の下位型（弛緩性神経因性膀胱）に分けます。
なぜこのように分けるかというと、主に、仙髄より上は排尿を我慢するのに働き、仙髄より下は排尿を促す方向にあります。
このため痙性神経因性膀胱は尿が我慢できなくなり膀胱が過敏な状態（過活動膀胱）になります。症状は頻尿や尿失禁などがあります。
弛緩性神経因性膀胱は、尿を出す刺激が来ないので膀胱が伸びきった状態になり縮む事が出来なくなります。尿意を感じにくくなることも多く、尿を出しにくい、おなかに力を入れないと出せない、尿が全く出せない（尿閉）、膀胱容量がいよいよ一杯になり、しみ出てくる尿失禁（溢流性尿失禁）などがあります。

神経因性膀胱の原因となる疾患

痙性神経因性膀胱

脳血管障害、アルツハイマー病、パーキンソン病、多発性硬化症、小脳変性症、正常圧水頭症、脊髄損傷（上位）、など

弛緩性神経因性膀胱

二分脊椎症、脊髄係留症候群、椎間板ヘルニア、脊椎管狭窄症、大腸がんや子宮癌などの骨盤内の手術による膀胱への末梢神経障害、糖尿病、脊髄損傷（下位）、水痘帯状疱疹ウイルス感染など

状態により両方の状態を引き起こす疾患もあります。さらに原因がわからない膀胱障害もあり、これも神経因性膀胱として扱っていることもあります。

検査

まずは痙性神経因性膀胱については対応が過活動膀胱と同じになることが多いので、過活動膀胱のページも参考にしてみてください。

そのうえで弛緩性神経因性膀胱についてです。

まずは問診と視診が非常に重要になります。これで二分脊椎症であれば、二分脊椎症として腰の部分に出っ張りがないか、椎間板ヘルニアとして足にしびれがないか、事故歴がないか、帯状疱疹がおしりに出ていないか、手術歴がないかを聞きます。

その上で、検尿で尿の濁りがないか血尿がないかといった別の疾患や尿路感染症を来していないか確認します。

さらに現時点の排尿状態を尿流量測定、残尿測定にて確認します。

尿流測定はトイレ型の検査機器に排尿すると、尿の出方がグラフで示され、尿の勢い、排尿量、排尿時間などが自動的に数値化されて表示されます。これで自覚的な尿の出が悪いのを実際の数値として客観情報として評価できます。

残尿測定は排尿直後に膀胱内にどれくらいの尿が残っているかを超音波で測定します。

さらに超音波検査で腎臓に尿がたまりすぎて腫れていないか（水腎症と言います）、採血でクレアチニンなど腎臓の機能を確認します。さらに内圧尿流測定などがあります。

排尿日誌で尿の状態を確認することがあります。排尿日誌はご自身でつけていただく尿の日記です。排尿した時刻とその時の排尿量を24時間自分で記録します。これを最低2日間、できれば3日間してもらいます。これをつけてもらうことにより一日の排尿回数や1回の排尿量を確認できます。

内圧尿流測定は多少侵襲的です。ざっくりいうと排尿に携わる膀胱の中の圧力を診る検査です。尿道から膀胱に尿の管を入れて、膀胱に生理食塩水を注入します。このことにより膀胱が張っていくときの内部の圧力を測定し（膀胱の貯まる力、蓄尿パラメータ）、膀胱に生理食塩水が限界まで貯まったら排尿して、膀胱から生理食塩水が出る圧力（膀胱収縮圧）と先にもあった尿流測定を同時に測定します。（膀胱の排尿パラメータ）この検査により、蓄尿期においては、尿意に問題がないか（膀胱知覚）、過活動膀胱の有無、膀胱にどれくらい尿を貯めれて、その際にどの程度の圧がかかっているか（膀胱コンプライアンス）、などを知ることができます。排尿期においては、膀胱の収縮力に異常がないかなど尿の通り道の閉塞の程度を評価できます。この検査は神経疾患や膀胱出口部閉塞を合併する症例、薬物治療がどうしても効きにくい場合には推奨される検査となります。

治療

痙性神経因性膀胱については過活動膀胱の治療の部位を参考にしてください。

上記の痙性神経因性膀胱の原因疾患で一つ注意が必要なのが正常圧水頭症です。他の疾患はどちらかというと、症状を少し軽快させながら様子を見ていくのですが、正常圧水頭症は適切な治療を受ければ治る可能性があります。この疾患は過去に頭に軽度の衝撃があったなどの障害があったのち、認知症状がでてきた、歩行が遅く歩きにくくなった、おしっこが間に合わなくなってきたなどの症状が出ます。これは手術をすれば治る認知症としても知られています。

次に弛緩性神経因性膀胱の治療です。これは症状の重さで分けます。
ただ共通している目標は生命に危険を及ぼす尿路感染症を防ぐこと、尿がたまりすぎての腎臓の機能の悪化を防ぐことです。

自分で尿を出せる自排尿の方

自分で排尿が可能な方で残尿が少ない方には薬物治療と生活指導を行うことで経過観察をします。内服薬は尿道を緩める薬と膀胱を収縮させる薬を両方もしくは順番に処方することが多いです。生活指導としては動いてトイレに行ける方にはトイレまで行ける距離を短くする（ポータブルトイレにする、尿器にするなどです）。着脱がしやすい服にすることにより排尿に関係した環境を整えてあげます。

自分で排尿できない、もしくは排尿した後に残尿があまりにも多い場合

このような状態の場合、何とか尿を外に出してあげないといけないため、定期的に尿道から管を入れ、膀胱の尿を抜いてあげる（導尿といいます）。もしくは管を留置することとなります。

推奨は適宜必要な回数、導尿をすることです。これは自分でやる自己導尿、もしくは家族等にしてもらう他己導尿があります。通常1日4回以上してもらいます。導尿をする前には自分で尿をしてもらいます。これをすることにより、膀胱内を清潔に保ち、さらに一日のうちの残尿量、一日尿量も測定可能であり、その後の導尿がずっと必要なのかなどの治療の評価のためにも優れています。例えば、ご高齢の方が入院され、術後などでしばらく動けなくなると、尿が出なくなることがあります。この場合にもなるべく導尿にて対処し、早く動く、リハビリをしてもらうなどして元通りの生活に戻ってもらいます。これだけでなんとか導尿なしで出せるようになる、薬を併用して導尿を中止できる方などもおられます。

自己、他己導尿できる環境にない場合には永久のカテーテル留置になります。これも尿道からカテーテルを留置する方法、おなかから膀胱に向けて穴をあけてカテーテルを留置する（膀胱瘻）というやり方があります。尿道カテーテルには感染、つまりやすい、尿道に異常を生じるなどの合併症があり、膀胱瘻が勧められてはいますが、膀胱瘻は管理できる医療機関が限られているのが問題です。