尿路結石症の手術について

About Surgery

手術の方式

ESWL（extracorporeal shock wave lithotripsy）：体外衝撃波腎・尿管結石砕石術

衝撃波の出るパッドを体に密着させ、衝撃波で結石を砕石する方法です。これにより大きい石を細かくし、自分で排石できるサイズにします。
ESWLはすべての結石に対応が一応可能であり、all stone free rate（結石が治療できた確率と思ってください）が文献的には61%～91%です。

利点	非侵襲性の治療、外来治療も可能です。（初回は入院が多いかもしれません。）麻酔も原則不要で出来ます。（痛い場合には追加することも可能です）
欠点	成功率が他の治療より低いというのが第一に挙げられます。腎疝痛を認める可能性があること。Stone streetといい、大きめの石を砕石した際にその細かくなった結石自体が詰まってまるで石の道みたいになることがあります。ESWL単独での治療が困難で他の治療と併用するや複数回掛かる可能性があります。腎臓の下にある結石はもともと非常に出にくい場所ですのでこの位置の結石での成功率が低いことも挙げられます。

TUL（r-TUL、f-TUL）

TULはtransurethral ureterolithotripsyの略であり、日本語では経尿道的腎・尿管結石砕石術となります。
これには、r-TULとf-TULがあります。ｒ-TULのrはrigidの略で硬性尿管鏡を使用した手術になります。f-TULはflexibleの略であり、軟性尿管鏡を使用した手術になります。
これらの使い分けはざっくりというと骨盤より下は硬性尿管鏡で骨盤より上では軟性尿管鏡を使用すると思ってもらえれば大丈夫です。
stone free rate（結石が治療できた確率と思ってください）が文献的には80％～95%です。

利点	まず切開は必要ありません。結石の状態と場所によりますが日帰り入院可能なこともあります。妊婦、肥満、うつぶせが困難な患者でも施行可能です。
欠点	結石完全除去に2回以上の手術が必要となる可能性があります。術後尿管ステントという、膀胱から腎臓までの管の留置が必要となる可能性があります。手術時に狭い中に器具を通すので尿管狭窄/断裂といったリスクがあります。結石の部位によっては全身麻酔が必要なこともあります。

手術器具は圧縮空気を利用する砕石機器やレーザーでの砕石を行います。

PNL

大きな結石（通常2cm以上）やサンゴ状結石が腎臓に存在する時に、腰部の皮膚から腎ぞうの中の尿の通り道まで穴をあけて、そこにトラクトというトンネルを作り、そのなかに内視鏡をいれ、観察しながら結石を破砕する手術です。ESWLやTULで砕くのが難しい大きな結石や硬い結石などに適する治療法です。

利点	大きい腎結石、サンゴ状結石が治療出来ます。結石を外に出すのもスムーズです。
欠点	体の体表より腎臓を穿刺するため、腎出血により、場合によっては輸血やこれに対するカテーテル処置が必要になる可能性があります。また、腸管を穿刺し、緊急手術が必要になるといったこともあります。全身麻酔が必ず必要です。また入院期間が長くなったり、一時期、腎瘻という背中から腎臓へとつながるチューブでの管理が必要になります。

手術器具は圧縮空気を利用する砕石機器やレーザーでの砕石を行います。

TAP

日本ではTAP（TUL assisted PNL）と呼ばれ、海外ではECIRS（Endoscopic combined intrarenal surgery）と呼ばれることが多いです。
これはｆ-TULとPNLを併用した手術です。PNLにて見えない、到達困難な部位の砕石にはｆ-TULを用いて砕石を行い、大きく砕石、回収ができるPNLより結石を体外に出す手段です。日本では2007年に導入された新しい手術になります。

利点と欠点はｆ-TULとPNLを合わせた形となります。その中でお互いの欠点を補う形で、残石が少なくなる、手術時間が短縮できるといったメリットは非常に魅力的です。

手術器具は圧縮空気を利用する砕石機器やレーザーでの砕石を行います。